Děkujeme Občanovi v síti za možnost zapojit se do odborné diskuse o aktuálních otázkách českého zdravotnictví.
Autoři: Martin Schimmer a Martin Dymáček, PULZ – Poradní unie pro legislativu ve zdravotnictví z.s.
1. U jakých typů péče je centralizace nezbytná, a naopak jaká péče by měla být poskytována co nejblíže místu bydliště pacienta?
Centralizace je žádoucí především tam, kde existuje prokazatelná souvislost mezi zkušeností multidisciplinárního týmu, třeba počtem provedených výkonů nebo ve vztahu k dostupnosti nákladného a obtížně zastupitelného vybavení, a kvalitou či bezpečností poskytované péče – typicky u vysoce specializované chirurgie, transplantací, léčby vzácných onemocnění nebo některých komplexních onkologických diagnóz. Naopak běžná diagnostika, dlouhodobé sledování chronických pacientů, rehabilitace, následná péče či podstatná část ambulantní léčby by měly být poskytovány co nejblíže místu bydliště pacienta. Z právního hlediska je přitom důležité, že centralizace musí respektovat také zákonný požadavek na místní a časovou dostupnost hrazených zdravotních služeb. Za vhodný považuji model, v němž specializované centrum stanovuje diagnózu, indikuje náročnou léčbu a garantuje její odborné vedení, zatímco rutinní výkony a následné sledování může zajišťovat regionální poskytovatel. Je třeba oddělovat potřebu centralizovat určité odborné rozhodování či výkony od poskytování návazných zdravotních služeb, kde již centralizace nemusí být žádoucí. Jinými slovy: smyslem nemá být centralizace či decentralizace za každou cenu. Cílem by mělo být efektivní a racionální nastavení sítě zdravotních služeb s odpovídající dostupností péče..
Základním kritériem by tak vždy měl být skutečný přínos pro pacienta, nikoliv historicky vzniklá struktura zdravotnických zařízení nebo způsob jejich financování. Dává tedy dobrý smysl odstranit cesty do centra, které pacientovi nepřinášejí dodatečný klinický přínos, a naopak zachovat centralizovanou péči tam, kde by sice decentralizovaná péče byla fyzicky dostupnější, ale s významně nižší kvalitou (pak by pacienti stejně cestovali do center) nebo za významně vyšších nákladů.
2. Jak se osvědčila vazba vybraných léčiv (léčivé přípravky se symbolem „S“) na centra a jak probíhá nebo by měla probíhat revize jejich zařazení v této skupině?
Vazba vybraných léčivých přípravků na specializovaná centra se podle mého názoru osvědčila zejména jako nástroj pro zajištění odborné kontroly nad nákladnou a medicínsky náročnou léčbou, její správné indikace a efektivního využívání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Komplexní hodnocení jejího přínosu pro všechny dotčené diagnózy však veřejně dostupná data zatím neumožňují. Problém nastává ve chvíli, kdy se původně vysoce specializovaná léčba stane běžnou součástí klinické praxe, ale její úhrada zůstává nadále vázána na omezený okruh pracovišť, aniž by pro to existovaly dostatečné medicínské důvody. Zařazení přípravku mezi centrové léky přitom nesmí být neměnné: o podmínkách úhrady, včetně zařazení mezi centrové léky, rozhoduje SÚKL a jejich změnu je nutné řešit v samostatném správním řízení. Pro některé léčivé přípravky (vysoce inovativní léčivé přípravky, léčivé přípravky pro vzácná onemocnění) je zařazení mezi centrové léky povinné, ačkoliv právě u těchto přípravků existují velmi přísná pravidla vztahující se ke zastropování nákladů systémů zdravotního pojištění.
Domnívám se, že revize by měla probíhat systematičtěji, se silnějším důrazem na faktickou dostupnost léčby v síti poskytovatelů zdravotních služeb, za účasti odborných společností a možná pacientských organizací, a především hodnotit, zda centralizaci stále ještě odůvodňuje požadavek na bezpečnost léčby, náročnost její aplikace nebo potřeba zvláštního monitorování pacienta. V případech, kdy tyto důvody postupně odpadají, by měla být umožněna decentralizace podávání a hrazení léčivého přípravku, případně změna preskripčního omezení tak, že by ve specializovaném centru byla zachována jen indikace a odborný dohled léčby, ale běžná preskripce by byla delegována na další poskytovatele. Samotná cena léčivého přípravku by podle mého názoru neměla být dostatečným důvodem k tomu, aby za jeho podáním musel pacient opakovaně cestovat desítky či stovky kilometrů. V takové revizi by měl Státní ústav pro kontrolu léčiv silněji využívat své možnosti upravit podmínky úhrady z moci úřední a zákon by mu měl umožnit zvážit, zda je centrový režim nutný i u přípravků, které dnes ze zákona mají přísné limity na celkové náklady systému zdravotního pojištění.
Současně bychom měli přemýšlet i nad tím, zda by u stabilizovaných pacientů nemohlo probíhat poskytnutí přípravku pacientovi bez nutnosti cesty do centra – tedy některou z distančních forem.
3. Co je třeba udělat pro to, aby procesy centralizace a decentralizace zdravotní péče probíhaly co nejefektivněji? Jaká pro to máme data?
Předně potřebujeme transparentně stanovit, podle jakých kritérií má být konkrétní péče centralizována a za jakých podmínek může být naopak bezpečně převedena na regionální poskytovatele (například centralizovat tam, kde vyšší objem výkonů a koncentrace odbornosti prokazatelně zlepšují výsledky, a decentralizovat tam, kde blízkost péče zvyšuje dostupnost a adherenci bez zhoršení bezpečnosti). Tato kritéria by měla zahrnovat nejen počty provedených výkonů a ekonomickou efektivitu, ale také klinické výsledky, komplikace, přežití pacientů, fyzickou dostupnost péče a její vliv na adherenci pacientů a v neposlední řadě personální kapacity jednotlivých pracovišť. Z právního hlediska již máme určitý základ v § 112 a § 112a zákona č. 372/2011 Sb., které upravují udělování statusu center vysoce specializované péče a hodnocení jejich činnosti prostřednictvím stanovených indikátorů.
Zároveň máme poměrně rozsáhlou datovou základnu ÚZIS, zejména Národní registr hrazených zdravotních služeb, Národní registr poskytovatelů zdravotních služeb, a v nich velmi podrobná data o vykázané péči. Tato administrativní data je proto třeba propojit s klinickými registry, případně daty zdravotních pojišťoven, informacemi o čekacích dobách a s geografickou analýzou dojezdové dostupnosti, samozřejmě při respektování pravidel ochrany osobních údajů. Výsledkem by měla být vhodně nastavená síť péče, u níž bude u každého centralizovaného segmentu jasné, proč je (de)centralizován, jaké výsledky má dosahovat a za jakých podmínek lze péči nebo její část vrátit blíže k pacientovi nebo naopak centralizovat. Nová forma dohodovacího řízení, zdá se, míří stejným směrem.
Aktuální vydání Občana v síti 10/2026 se všemi rozhovory najdete zde
Máte otázky, komentáře, doporučení? PULZ je tu pro Vás.